Uw kind inschrijven bij Stichting de Overblijf

Voor het aanmelden van uw kind bij Stichting de Overblijf kunt u onderstaand formulier invullen.

Alle velden gemerkt met een * zijn verplicht. Na het invullen van het inschrijfformulier zal Stichting de Overblijf deze verwerken. U ontvangt dan een bevestiging van inschrijving van uw kind. Heeft u een vraag? Neem dan a.u.b. contact met ons op.

Gegevens Kind:
Naam*:
Geb. datum*:		Geslacht*:	M   V
Gegevens Inschrijving Tussenschoolse opvang:
School*:	Kies hier de school De Draaimolen Bachlaan De Draaimolen Stellingmolen De Driehoek De Tweemaster De Zeppelin
Groep*:	Kies een groep
Aantal dagen opvang (excl. Erasmusklas)*: 0 dagen 1 dag 2 dagen 3 dagen 4 dagen
Welke dagen (excl Erasmusklas): Maandag Dinsdag Donderdag Vrijdag (bij de Zeppelin) Continurooster (OBS De Tweemaster)
Erasmusklas*: Nee Ja, maandag Ja, dinsdag Ja, donderdag
Datum aanvang overblijf*:
Alleen losse opvangdagen*: Ja Nee
Geen volledig abonnement? Uw kind kan altijd overblijven op een niet abonnement dag d.m.v. losse opvang. Let wel, losse opvang is duurder dan een abonnement dag.
Gegevens Ouders:
Voorletters*:		Achternaam*:
Adres*:		Plaats*:
Postcode*:
Contact Gegevens Ouders:
E-mail adres*:		Ander factuur e-mail adres
Factuur email:
Tel thuis*:
Mobiel nr*.:		2e mobiel nr.:
Werk telefoon:		2e werk nr.:
Contact Gegevens in nood:
Noodpersoon*:		Nood telefoon*:
Huisarts*:		Huisarts tel.*:
Betalings Gegevens Tussenschoolse opvang:
Automatische incasso*: Ja Nee
IBAN:		Tenaamstelling:
Naam Bank:		Plaats bank:
(Medische) bijzonderheden:
Ja, ik heb de algemene voorwaarden gelezen en ga hiermee akkoord
Ja    Nee    Ik geef toestemming om de gegevens in het vrije invulveld “(medische) bijzonderheden” te verwerken.
Ja    Nee    Ik ga akkoord met plaatsing van foto’s op de website en facebookpagina van Stichting De Overblijf.
Versturen